Assombris par une croyance en l’exception nationale, les États-Unis ont généralement été réticents à adopter des modèles de soins de santé ayant fait leurs preuves dans les autres pays. Ce fait demeure en dépit de preuves évidentes que plusieurs pays égaux dépensent moins dans les soins de santé et atteignent des meilleurs résultats de soins, que ceux qui existent aux États-Unis.

En particulier, les démocraties sociales scandinaves – Suède, Danemark et Norvège – surclassent les États-Unis, employant ce qui est appelé le «modèle scandinave.» Ce modèle atteint toujours les meilleurs résultats en termes de santé dans le monde, à des coûts raisonnables. La question est – quelle leçon pouvons-nous en tirer?

La preuve de l’efficacité du modèle scandinave est indiscutable. Les pays scandinaves dépensent légèrement plus de la moitié que les États-Unis par habitant, en soins de santé. Les dépenses totales de santé en Suède, Danemark et Norvège étaient respectivement de 11,8; 10,1 et 8,9 pour cent du PIB, alors que les dépenses de santé représentaient, en 2007, 16,3 pour cent du PIB américain, ont grimpé à prés de 17,4 pour cent du PIB en 2009 et pourraient atteindre les 20 pour cent du PIB d’ici l’année 2021.

Même avec leur budget comparativement limité, dans les trois contextes scandinaves, les systèmes d’assurance de santé publiquement financés dans ces pays couvrent 100 pour cent des citoyens, alors qu’environ 15 pour cent des américains demeuraient sans assurances préalables, avant la mise en œuvre des réformes récentes. Même en dépensant moins et en couvrant davantage, la Suède, le Danemark et la Norvège peuvent offrir plus de médecins et de lits d’hôpital pour 10.000 personnes qu’il n’y en a de disponibles aux États-Unis.

En se basant sur une telle structure de santé intuitive, les pays scandinaves ont prouvé qu’ils étaient capables d’atteindre des résultats de santé supérieurs pour leurs citoyens. En 2007, le taux de mortalité infantile en Suède était de 2,5 pour mille naissances en vie, comparés à 6,8 décès infantiles pour mille naissances en vie aux États-Unis.

Certaines, mais pas toutes, de ces différences pourraient être dues à des efforts plus intenses pour sauver les naissances prématurées aux États-Unis, alors que la Suède a aussi de meilleurs résultats de santé dans plusieurs autres domaines. La moralité maternelle était de 1,0 morts pour 100.000 naissances en vie, et de 12,7, aux États-Unis. Alors que chaque modèle de prestations de soin de santé a ses lacunes, le modèle scandinave a longtemps été salué dans les écrits académiques pour son équité et son efficacité.

Partager des valeurs essentielles

En dépit de ces succès évidents, de nombreux Américains rejettent le modèle scandinave comme étant «socialiste» et donc, hors sujet. Néanmoins, une comparaison nuancée, que nous présentons dans notre nouveau livre «Le paradoxe des soins de santé américains» pourrait révéler des leçons opportunes pour l’expérience américaine. En utilisant des données internationales issues d’Enquête sur les Valeurs Mondiales et une série d’entretiens en profondeur avec les principaux décideurs et les praticiens, nous avons découvert un schéma surprenant: Les États-Unis et la Scandinavie partagent des valeurs essentielles.

Selon nos informations, les peuples scandinaves et américains partagent les valeurs fondamentales de liberté individuelle. L’histoire nous dit que la liberté est la raison d’être des États-Unis – la racine de son idéologie fondatrice; cependant les données fournies par l’Enquête sur les Valeurs Mondiales indiquent que les points de vue des Américains sur leur propre liberté et sur leur capacité à contrôler leurs propres vies, est similaire à ceux exposés en Scandinavie, représentés dans cette enquête par la Suède et la Norvège. 

L’Enquête demandait: «Certaines personnes pensent qu’elles ont un choix totalement libre et un contrôle total sur leurs vies, alors que les autres peuples pensent qu’il n’y a pas d’effet réel sur ce qui leur arrive. Veuillez, s’il vous plait, utiliser cette échelle, où 1 signifie ‘pas de choix du tout et 10 signifie ‘beaucoup de choix’ pour indiquer combien de liberté et de contrôle vous pensez avoir sur la façon dont votre vie évolue.» Sur ce sujet, les gens dans tous les pays ont indiqué virtuellement des points de vue identiques sur leur liberté, avec des résultats de 7,7 aux États-Unis et de 7,8 en Scandinavie.»

La ressemblance s’étend aux points de vue sur la compétition, où nous avions anticipé des différences marquées, étant donné l’appui généralisé à la compétition de la libre concurrence et à la sophistication technologique aux États-Unis. Les données de l’Enquête sur les Valeurs Mondiales nous racontent une autre histoire. Il a été demandé aux personnes de placer leurs points de vue sur l’échelle suivante, allant de 1 à 10, 1 représentant la déclaration  «La compétition est bonne. Elle stimule les gens pour travailler et développer de nouvelles idées» et 10, représentant la «Compétition est nuisible. Elle apporte le pire chez les gens.» Les résultats étaient identiques aux États-Unis et en Scandinavie, avec 3,4 sur une échelle de 10 points. 

Ce constat est particulièrement pertinent pour les arguments contraires qui jusqu’ici, jugeaient les pays scandinaves comme collectivistes, et donc, étrangers à l’expérience américaine. Au contraire, nous avons découvert les Scandinaves ouverts aux bénéfices potentiels de la compétition, tout comme les américains.

La ressemblance s’étend davantage aux points de vue nationaux sur la valeur de la science et de la technologie. En dépit d’investissements américains lourds dans la haute technologie dans les soins de santé, les citoyens ont rapporté une foi statistiquement inébranlable dans la science et la technologie pour améliorer les conditions générales.

La reconnaissance de ces similarités aide à éliminer plusieurs des raisons les plus communément citées dans le fait que les États-Unis sont incapables d’apprendre des autres nations. En dépit de ce que les experts peuvent suggérer, il n’est pas vrai qu’un amour national de la liberté ou de la compétition rend une nation incapable de fournir des soins de santé de haute qualité à la population américaine. Pas plus que notre adhésion fervente à l’innovation scientifique soit incompatible avec une vue plus humaniste des soins de santé.

Où les valeurs différent

En dépit de ces similarités, les États-Unis et les nations scandinaves se sont engagés dans des chemins différents. Ainsi, quel est le point d’achoppement?

L’analyse révèle aussi une différence considérable dans les valeurs de base des États-Unis et celles des nations scandinaves.

De façon plus saillante, le point de vue du contrat social est résolument différent. Les Américains étaient beaucoup moins enclins que les Scandinaves à considérer la taxation des riches pour soutenir les pauvres, comme un schéma essentiel de la démocratie et ont exprimé leurs inquiétudes sur les conséquences morales d’un soutien gouvernemental aux bénéficiaires. Cette valeur est en phase avec la crainte américaine que la disponibilité des allocations chômage du gouvernement, émousse la résolution des gens à travailler et favorise la dépendance excessive aux programmes gouvernementaux.

En contraste, les Scandinaves acceptent la taxation comme le corollaire nécessaire à leur propre vulnérabilité, pensant que les taxes qu’ils paient financeront les programmes pour les personnes en ayant besoin, et qui pourraient, un jour, concerner leur propre famille, voire eux-mêmes. Les bénéficiaires ne sont pas trop stigmatisés et les craintes que les autres deviennent dépendants ou profitent des programmes gouvernementaux sont moins ancrées. Les implications d’une telle différence de vue sur l’individualisme sont palpables dans le discours sur les soins de santé américains.

Ce que nous pouvons tirer de cette analyse ne sont pas des étapes concrètes sur les réformes que les États-Unis pourraient mettre en place, mais plutôt, une nouvelle perspective sur la portée et la nature du défi des soins de santé américains. Le débat sur la politique de santé aux États-Unis continue à être étroitement ciblé par rapport à leurs homologues scandinaves. 

Les partis politiques américains débattent des meilleurs moyens de réduire les dépenses, étendre l’accès et améliorer les services de soins de santé comme ils l’ont fait durant des décennies. Des progrès ont été accompli, mais la plupart des parties prenantes sont d’accord sur le fait que les réformes entreprises jusqu’ici, ont été insuffisantes pour permettre un contrôle des coûts sur le long terme ou atteindre un accès universel. 

Les États-Unis ont investi dans les soins de santé sans voir de retour significatifs dans la santé. Ainsi, ils en sont seulement au début d’une discussion sur les réformes qui pourrait être largement élargie – afin de reconnaître les déterminants sociaux de la maladie et l’interaction entre la santé et les services sociaux – dans le but de réaliser des réformes qui offrent de meilleurs résultats sanitaires à un coût raisonnable.

Le processus d’enquête sur le modèle scandinave appelle l’attention sur des dilemmes plus profonds inhérents à l’approche actuelle américaine des soins de santé. L’impact omniprésent de ces valeurs souligne l’énormité des défis à relever pour les États-Unis dans la réforme de son approche actuelle.

Elisabeth H. Bradley est professeur de santé publique à l’Université de Yale et directrice de l’Institut de direction de santé mondiale de Yale. Lauren A.T aylor est experte présidentielle à l’École Divinity de Harvard, où elle étudie l’éthique des soins de santé. Droits d’auteur 2013. Le Centre Whitney et Betty MacMillan pour les Études internationales et régionales de Yale.

Version en anglais: US Heath Care Reform Is Only Getting Started

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