A.J. est une femme de 58 ans, mère de trois enfants, qui a été ménopausée à l’âge de 50 ans. Elle est venue me voir en se plaignant d’avoir eu ses « règles » le mois dernier. Les saignements ont cessé et elle n’a pas eu de problèmes depuis. Cela fait huit ans qu’elle n’a pas eu de règles normales. Elle n’a jamais suivi de traitement hormonal substitutif et est par ailleurs en assez bonne santé. Elle souffre d’une légère hypertension artérielle, qui est bien contrôlée par des médicaments. A.J. est un peu en surpoids, mais moi aussi.
Une consultation et un examen sont un processus relativement routinier dans ma pratique. Son échographie pelvienne a montré ce que nous appelons un « épaississement de la muqueuse endométriale ». L’endomètre est la muqueuse de l’utérus (matrice). C’est l’endroit où se développerait un bébé et d’où partent les saignements mensuels d’une femme normalement menstruée. La muqueuse de A.J. était épaisse, ce qui est défini par les mesures strictes que nous pouvons effectuer, pendant l’échographie. Lorsque nous trouvons un tel épaississement, il y a beaucoup de chances qu’elle ait des cellules précancéreuses ou même un cancer de l’endomètre (utérin). Autrefois, et je suis assez vieux pour l’avoir vécu, nous faisions un D et C (dilatation et curetage) en salle d’opération, sur toutes ces femmes. Aujourd’hui, nous disposons d’une sonde de biopsie simple, minuscule, que nous pouvons effectuer en cabinet sans avoir besoin d’anesthésie. Voici ce que nous avons fait. Les résultats sont revenus plusieurs jours plus tard, montrant qu’elle avait malheureusement un cancer de l’endomètre.
Le cancer de l’endomètre est le type le plus courant de cancer de l’utérus. Le cancer du col de l’utérus est le 12e cancer le plus fréquent chez la femme, en France. S’il n’est pas traité, le cancer de l’utérus peut se propager à d’autres organes voisins, tels que, sans s’y limiter, la vessie, les trompes, les ovaires et le vagin. Ce cancer est généralement diagnostiqué à un stade précoce et présente un très bon taux de guérison, lorsqu’il est traité à temps.
La grande majorité des femmes qui développent un cancer de l’utérus ont entre 50 et 70 ans et la plupart sont ménopausées. Les femmes ménopausées courent un risque plus élevé si elles ont eu leurs règles tôt dans leur vie ou si elles ont eu une ménopause tardive. L’obésité est également un facteur de risque. Les œstrogènes périphériques présents dans les cellules adipeuses peuvent surstimuler les cellules de l’endomètre et se transformer en cellules précancéreuses, voire en cancer de l’endomètre proprement dit. Le cancer de l’endomètre est un type de cancer de l’utérus. Les femmes qui n’ont jamais eu d’enfants courent également un risque plus élevé de développer un cancer de l’utérus.
De nos jours, beaucoup de femmes suivent un traitement hormonal substitutif, qui associe généralement œstrogènes et progestérone. Cette combinaison peut généralement être utilisée en toute sécurité, sans grande crainte de développer un cancer de l’utérus.
L’hormonothérapie substitutive comporte d’autres risques, comme un risque accru de crise cardiaque, de caillots sanguins et, dans certains cas, de cancer du sein. Il existe également d’autres avantages, comme le traitement des symptômes parfois débilitants de la ménopause et l’amélioration de la santé osseuse. Les risques et les avantages doivent être analysés avant de commencer le traitement, et les décisions doivent être prises avec un professionnel. En raison des préoccupations relatives aux effets secondaires de l’hormonothérapie substitutive, l’administration américaine des denrées alimentaires et des médicaments FDA et les centres pour le contrôle et la prévention des maladies (CDC) encouragent les médecins à veiller à ce que le dosage soit le plus faible possible.
La discussion porte ici sur le cancer de l’utérus et non sur l’hormonothérapie en général.
Nous savons également que les femmes qui font l’utilisation seule d’œstrogènes lors d’un traitement substitutif, sans progestérone, dit « non opposé » courent un risque plus élevé de développer des cellules précancéreuses de l’endomètre ainsi qu’un cancer de l’utérus. C’est pourquoi toutes les femmes qui ont un utérus et qui reçoivent une œstrogénothérapie lors de la ménopause devraient également suivre un traitement par progestérone orale. Ce traitement contribue de façon spectaculaire à protéger l’utérus contre la stimulation excessive de la muqueuse endométriale par les œstrogènes, et la progestérone peut aider à prévenir le développement du cancer de l’endomètre.
D’autres conditions telles que les ovaires polykystiques et le diabète exposent également les femmes à un risque accru de cancer de l’utérus. Il n’y a cependant pas de corrélation forte avec les antécédents familiaux, à quelques exceptions près.
Le « bon côté » du cancer de l’utérus par rapport à de nombreux autres cancers est que le taux de survie à cinq ans pour un cancer de stade un est proche de 90 %. La quasi‑totalité des cancers de stade 1 sont guéris par la seule chirurgie. L’autre aspect positif est que dans les pays plus avancés, la plupart des cancers de l’utérus sont diagnostiqués à un stade précoce.
Il existe une maladie génétique rare appelée syndrome de Lynch. Il s’agit d’un syndrome cancéreux héréditaire, où une personne atteinte d’un cancer colorectal est également atteinte d’un cancer de l’endomètre ou d’un cancer de l’estomac, du pancréas, de l’intestin, du foie, du rein et peut‑être même du sein. On pense qu’environ deux à trois pour cent des cancers de l’endomètre sont dus au syndrome de Lynch. L’oncologue procédera très probablement à une analyse de sang pour rechercher les mutations génétiques qui peuvent être identifiées.
A.J. a décidé de se faire opérer et que ce soit réglé. Elle a été référée à un gynécologue oncologue (chirurgien spécialisé dans le cancer des femmes) qui a pratiqué l’hystérectomie. Elle a eu de la chance et s’en est bien sortie. Elle n’a pas eu besoin d’hormonothérapie et est en vie et en bonne santé.
Une autre patiente, L.K., n’a pas eu cette chance. Cette femme est venue me voir pour un deuxième avis, peut‑être même un troisième. Elle avait 62 ans, n’avait pas d’enfants et suivait un traitement d’œstrogènes non opposés. Elle se sentait mieux avec l’œstrogène et se sentait mal quand elle prenait de la progestérone. Il ne faut pas oublier que la progestérone doit être administrée aux femmes qui ont un utérus et qui veulent ou doivent suivre une œstrogénothérapie. Elle a également connu plusieurs épisodes de ce que l’on appelle des saignements post‑ménopausiques, c’est‑à‑dire des saignements alors qu’ils ne devraient plus se produire depuis bien longtemps.
Le médecin qu’elle voyait a fait une échographie et a dit que tout allait bien. Elle a continué à traiter L.K. avec des œstrogènes non opposés, sans surprise, elle a continué à avoir des saignements.
Elle a finalement consulté un gynécologue ordinaire (le médecin qui lui prescrivait les œstrogènes n’était pas gynécologue) et a subi une biopsie. Les résultats ont montré une « hyperplasie endométriale atypique complexe ». Il s’agit d’une découverte précancéreuse importante. L.K. avait besoin d’un examen complet, car la biopsie n’avait porté que sur une petite partie de la muqueuse utérine et pouvait facilement passer à côté d’un cancer adjacent. L.K. a refusé et est retournée chez son médecin spécialiste des œstrogènes. Elle a continué ainsi pendant près de 12 mois supplémentaires, avec des saignements vaginaux continus, pour finalement se présenter à mon cabinet. Sa fille l’a « forcée » à venir me voir.
L.K. a finalement subi un D et C, qui a malheureusement révélé un cancer de l’endomètre. Elle a finalement accepté de se faire opérer, une hystérectomie. Cette fois, le gynécologue oncologue a découvert que le cancer de l’utérus s’était propagé à la vessie ainsi qu’à d’autres organes adjacents.
J’ai perdu le contact avec L.K. et je ne peux qu’espérer qu’elle est en vie et se porte bien. Il y a beaucoup de choses dans la vie qui peuvent nous faire sentir mieux pour le moment, mais qui peuvent être très nocives si nous continuons. Les œstrogènes non compensés (sans progestérone protectrice) chez les femmes ayant un utérus, peuvent en faire partie. Toutes les femmes ne développeront pas un cancer, mais les risques sont beaucoup plus élevés. Conduire une moto à 160 km/h sans casque peut être agréable, mais le résultat final peut être très mauvais si vous heurtez un arbre.
Le cancer de l’utérus est un cancer très facile à traiter et à soigner. Tout ce que nous faisons en médecine et dans la vie est une question de risques et de bénéfices. Nous devons réfléchir à ce que nous faisons et reconnaître le coût de nos actions. Prendre des risques avec sa santé en vaut rarement la peine. Une mauvaise décision peut mettre fin à votre vie.
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