Les conséquences sous-estimées de la césarienne

Aimee Wright et son mari Scott, qui vivent à Lake Mary, en Floride, avaient prévu un accouchement à domicile, il y a sept ans. Aimee avait 33 ans, et beaucoup d’amis qui avaient accouché à la maison avec succès. Elle ne voyait aucune raison pour une femme enceinte en bonne santé d’accoucher à l’hôpital.

« Dans mon esprit, les hôpitaux sont les endroits où les gens vont, lorsqu’ils sont malades ou mourants », a déclaré Aimee. « Je ne pense pas que la grossesse et l’accouchement nécessitent cela. »

Mais Aimee n’a commencé le travail que deux semaines après la date prévue. Puis, après 24 heures de travail à la maison, elle a eu l’impression de se retrouver face à un mur. Son mari l’a d’abord encouragée à rester à la maison, mais Aimee a senti intuitivement que le travail ne progressait pas.

Ils se sont rendus à l’hôpital, où elle a travaillé pendant 12 heures supplémentaires. Elle a d’abord pu se reposer, après avoir reçu des analgésiques par voie intraveineuse, mais les deux péridurales qu’on lui a ensuite administrées pour atténuer la douleur ont échoué, a-t-elle raconté. Finalement, Aimee en a eu assez. Elle savait qu’elle avait besoin d’une césarienne.

« Allez chercher un chirurgien », a-t-elle dit au personnel de l’unité de travail et d’accouchement.

Teddy, son fils, pesait presque 4 kilos. Il est né avec un cordon ombilical inhabituellement long qui s’est enroulé tout autour de son corps.

« Je crois vraiment que cela nous a sauvé la vie », a déclaré Aimee à propos de la césarienne.

Ashley Burke, qui vit près de Houston, au Texas, est également une mère ayant subi une césarienne. Mais contrairement à Aimee, Ashley a le sentiment que sa première naissance n’aurait pas dû être chirurgicale. Ashley avait 30 ans, et était l’image même de la bonne santé : elle mangeait bien et faisait de l’exercice tous les jours. Elle présentait décidément peu de risques. Mais lorsqu’elle était enceinte de 39 semaines, son médecin l’a avertie que le bébé était « trop gros » et qu’il « ne ferait que grossir », et a insisté pour que le bébé naisse immédiatement.

L’infirmière a utilisé du Cytotec (misoprostol) pour déclencher le travail. Mais lorsqu’elle a essayé de mettre la petite pilule blanche sur le col de l’utérus d’Ashley, elle l’a égarée dans son vagin. Elle a donc réessayé et a également perdu cette autre pilule, a déclaré Ashley. La troisième pilule a été placée correctement, selon ce que l’infirmière a dit à Ashley, mais quelques heures plus tard, elle a reçu une quatrième dose.

Ashley a appris par la suite que le Cytotec est un médicament abortif utilisé de manière non autorisée pour déclencher le travail et considéré par beaucoup comme dangereux. C’était l’avis de feu le Dr Marsden Wagner, périnatologue (spécialiste de la médecine materno-fœtale) et ancien directeur de la Stratégie mondiale pour la santé des femmes et des enfants à l’Organisation mondiale de la santé (OMS). Il a averti que l’utilisation du Cytotec comporte un risque de rupture utérine.

Les inductions au Cytotec ont également entrainé des cas de décès de fœtus ou de mères, en raison d’embolies de liquide amniotique. Les contractions d’Ashley provoquées par le Cytotec étaient atrocement douloureuses. Puis, comme le travail ne progressait pas aussi vite que le personnel de l’hôpital le souhaitait, on lui a dit que le rythme cardiaque du bébé était trop lent et qu’elle devrait subir une césarienne ou que le bébé mourrait.

« Ils m’ont fait tellement peur. Ils n’arrêtaient pas de dire : ‘Le bébé va mourir. Le bébé va mourir. Vous devez subir une césarienne' », a déclaré Ashley.

À 6 heures du matin, le médecin est arrivé pour pratiquer l’opération.

« J’ai eu l’impression que l’induction et tout le reste était programmé pour le médecin. Tout était parfaitement réglé pour qu’elle puisse se rendre au travail et voir ses patients le matin », a déclaré Ashley.

Il se peut qu’Ashley ne se soit pas trompée. Comme le rapporte le magazine Scientific American, la plupart des femmes qui accouchent dans les hôpitaux américains le font pendant les heures de bureau, un phénomène lié à la commodité du médecin et non à la physiologie humaine. Dans le cas d’Ashley, comme dans celui de 90 % des femmes à qui l’on dit que leur bébé est trop gros, la taille du bébé n’était certainement pas en cause. Bien que son médecin ait insisté sur le fait qu’il était dangereusement gros, son fils Cooper ne pesait que 3,5 kg.

« Mon bébé avait une taille normale et parfaite », a déclaré Ashley Burke. « Il n’y avait aucune raison pour laquelle j’aurais dû être provoquée. Aucune. Mais je ne le savais pas, à l’époque. »

Sur les 3,75 millions de bébés qui naissent chaque année aux États-Unis, plus de 30 % sont mis au monde par césarienne, selon les Centres pour le contrôle et la prévention des maladies. Dans le même temps, l’OMS estime que le taux optimal de naissances par césarienne dans un pays devrait être bien inférieur : entre 10 et 15 %.

Il ne fait aucun doute que, lorsqu’elle est utilisée judicieusement, la césarienne peut être une opération qui sauve des vies. Cependant, si la césarienne d’Aimee était sans doute le moyen le plus sûr de faire naître son fils, il est probable que des centaines de milliers de césariennes pratiquées chaque année, comme celle d’Ashley, ne sont pas médicalement nécessaires. En fait, si les recommandations de l’OMS sont correctes (et de nombreux prestataires pensent qu’un taux de césarienne de 15 % est en fait trop élevé), cela signifie qu’au moins 620 000 césariennes pratiquées chaque année aux États-Unis sont inutiles.

« Il y a certainement un temps et un lieu pour une césarienne, et je suis reconnaissante qu’elle soit une option, car elle peut certainement être nécessaire pour la sécurité du bébé et/ou de la mère », a déclaré le Dr Jani Rollins, médecin généraliste basée dans le sud de l’Oregon.

Mme Rollins estime qu’elle a mis au monde environ 3 000 bébés en 23 ans. Avant qu’elle ne se retire de l’obstétrique, malgré la présence de femmes à haut risque dans son cabinet, son taux de césarienne n’était que de 6 %.

« Il s’agit toutefois d’une opération chirurgicale, et il y a des complications », a déclaré Mme Rollins. « Et le risque de complications augmente avec le nombre de césariennes subies par une femme. »

Les problèmes liés à l’accouchement chirurgical

Selon Mme Rollins, il est important que les futures mamans connaissent les problèmes qui peuvent survenir lors d’une césarienne, à court et à long terme, tant pour la mère que pour le bébé.

« L’une de mes préoccupations concernant la césarienne par rapport à l’accouchement par voie vaginale concerne l’exposition du bébé à la flore vaginale de la mère », a-t-elle déclaré.

Plusieurs études ont établi un lien entre un microbiome perturbé chez les nourrissons et la naissance par césarienne. Dans une étude de 2010 publiée dans la revue scientifique Proceedings of the National Academy of Science, une équipe de scientifiques a constaté que les bébés nés par césarienne présentaient plusieurs bactéries potentiellement pathogènes dans leur microbiome intestinal, notamment le staphylocoque (une bactérie à Gram positif que l’on trouve couramment sur la peau humaine et qui, lorsqu’elle est déséquilibrée, peut provoquer des infections graves, notamment la septicémie).

Une autre étude de 2015, publiée dans le journal à comité de lecture Microbiome, a révélé qu’un bébé né par césarienne est colonisé par des bactéries provenant de l’hôpital et de la peau de la mère au lieu des bactéries bénéfiques du canal vaginal de la mère. L’exposition à des microbes sains, écrivent les chercheurs, « est altérée chez les bébés mammifères nés par césarienne qui n’ont pas été exposés au vagin, pendant la naissance ». C’est peut-être l’une des raisons pour lesquelles les bébés nés par césarienne sont plus susceptibles d’avoir des problèmes gastro-intestinaux dans leur enfance, et pourquoi la naissance par césarienne a été corrélée à l’obésité dans l’enfance et plus tard dans la vie.

Un nombre croissant de publications scientifiques provenant de plusieurs pays différents, dont le Canada et la Turquie, ont montré que la naissance par césarienne est associée à des taux de réussite d’allaitement plus faibles que pour les bébés nés par voie vaginale. Des recherches menées en Israël, publiées dans la revue à comité de lecture Pediatrics en 2012, ont révélé que les bébés nés par césarienne sont trois fois plus susceptibles d’échouer à leur premier test auditif que les bébés nés par voie vaginale.

Il y a aussi le risque que le bébé soit entaillé par le médecin, lors d’un accouchement chirurgical. C’est ce qui est arrivé à une petite fille qui est née par césarienne, dans un hôpital du Michigan. La blessure était si grave qu’elle a dû être traitée par un chirurgien plastique à la naissance, et qu’elle a une cicatrice permanente au-dessus du sourcil, selon le cabinet d’avocats qui s’est occupé du cas de sa famille.

Mais quelle est la fréquence des lésions néonatales dues à une césarienne ? Une étude réalisée en 2006 sur 37 100 naissances chirurgicales a révélé que 1,1 % des bébés présentaient des blessures identifiables, notamment des entailles cutanées, des fractures de la clavicule et du crâne et des lésions du nerf facial. Bien que cela puisse sembler peu – et que des blessures puissent également survenir lors d’un accouchement par voie vaginale, en particulier lors d’un accouchement assisté par ventouse ou forceps – si ces chiffres sont exacts, cela signifie que plus de 11 800 bébés nés aux États-Unis chaque année souffrent de blessures dues à une césarienne.

La naissance par césarienne expose également les mères à un risque accru. Les lésions des organes internes de la mère, la nécessité d’une hystérectomie d’urgence, les complications liées à l’anesthésie et les infections graves font partie des conséquences négatives bien documentées de l’accouchement chirurgical pour les mères.

Mais ce qui est peut-être le plus préoccupant, c’est qu’une femme a de quatre à six fois plus de risques de mourir pendant l’accouchement lors d’une césarienne que lors d’un accouchement par voie vaginale, selon des recherches menées à la fois aux États-Unis et en Europe. C’est ce qui est arrivé à Doreen Plunkett, qui est morte d’une embolie de liquide amniotique après avoir subi une césarienne dans un hôpital de Géorgie en août, selon le magazine Newsweek.

Malheureusement, environ 800 femmes meurent chaque année aux États-Unis, pendant ou juste après un accouchement. Bien que le risque absolu de mourir en couches aux États-Unis soit faible, notre pays affiche le taux de mortalité maternelle le plus élevé de tous les pays industrialisés, selon un rapport publié en 2020, par la fondation Commonwealth Fund.

Comme si cela ne suffisait pas, alors que d’autres pays ont réussi à réduire leur taux de mortalité maternelle, les décès liés à l’accouchement ont augmenté aux États-Unis. De nombreux facteurs peuvent y contribuer et la communauté médicale a tendance à blâmer les mères elles-mêmes (parce qu’elles sont trop âgées, trop lourdes ou en mauvaise santé pendant la grossesse). Mais les pays qui ont les taux de mortalité maternelle les plus bas, comme la Norvège et le Japon, sont aussi des pays où l’accouchement vaginal assisté par une sage-femme est la norme et où l’accouchement chirurgical n’est utilisé qu’en dernier recours.

Être proactif

Mme Rollins attribue son faible taux de césariennes à plusieurs facteurs. Elle dit avoir travaillé en étroite collaboration avec les futures mères pour les aider à être en aussi bonne santé qu’elles le pouvaient avant de tomber enceintes, et à maintenir de bonnes pratiques de santé – comme manger des aliments complets et faire de l’exercice quotidiennement – pendant la grossesse. Elle a également le sentiment que sa relation étroite avec les familles (elle était toujours de garde pour ses patientes et les accouchait elle-même) les a aidées à se sentir plus autonomes et moins craintives, au moment de l’accouchement.

« Je les connaissais très bien, lorsqu’elles arrivaient en travail avec leur premier ou leur sixième bébé », a déclaré Mme Rollins. « Je faisais également très attention à la position du bébé pendant la grossesse, surtout au troisième trimestre, et j’encourageais les mamans à rester actives, à avoir une alimentation saine et à faire des exercices adéquats durant la grossesse ou du yoga. Je prenais soin de repérer très tôt les bébés qui se présentaient par le siège, afin que les mamans aient le temps de changer la position du bébé et, si nécessaire, nous prenions rendez-vous pour tourner le bébé vers le bas. »

Un autre facteur clé était que l’hôpital où ses patientes accouchaient avait des doulas, selon Mme Rollins. Ces accoucheuses sur appel étaient disponibles gratuitement pour toutes les mères qui le souhaitaient. Plusieurs études montrent que le fait d’avoir un accompagnement constant pendant l’accouchement réduit non seulement le risque de complications, mais raccourcit également le travail et aide les femmes à se sentir plus positives quant à l’issue de leur accouchement, qu’il soit vaginal ou chirurgical.

Mme Rollins a participé à l’élaboration d’un programme d’accouchement dans l’eau, afin que les mères puissent travailler et même accoucher dans les baignoires. Le deuxième enfant de Mme Rollins, qui a maintenant 18 ans, a été le premier bébé à naître dans ce programme d’accouchement dans l’eau.

« Les avantages de l’accouchement dans l’eau sont principalement de permettre à la mère d’être confortable et détendue, ce qui accélère le travail lorsqu’il est utilisé au moment approprié pendant le travail », a-t-elle déclaré. « Les mères peuvent se déplacer et changer de position facilement, parce qu’elles flottent, ce qui permet au bébé de se déplacer dans le canal de naissance, plutôt que de rester couché dans le lit sans bouger. Nous avons utilisé la marche, les douches, les mains et les genoux, les balles de yoga, toutes sortes de positions différentes. J’avais des femmes qui rampaient sur le sol sur un tapis. »

La liberté de mouvement est un facteur clé pour que les femmes accouchent par voie vaginale, selon Mme Rollins.

« Mon médecin m’a dit que d’ici à ce que mes enfants aient des enfants, la majorité des naissances seront des césariennes programmées », a déclaré Jana Hollingsworth, une mère de trois enfants qui vit à Brentwood, dans le Tennessee.

Bien que sa mère l’ait mise au monde par voie vaginale, les trois enfants de Jana sont nés par césarienne. La famille vivait à Athens, en Géorgie, à l’époque. Chaque expérience a été plus difficile que la précédente, a-t-elle mentionné.

D’un côté, elle est reconnaissante d’avoir trois enfants en bonne santé. D’autre part, elle n’a pas bien toléré les médicaments antidouleur, la convalescence après les césariennes – surtout la première – a été brutale, et elle se souvient encore des mauvaises manières du personnel hospitalier. Son dernier bébé, qui est né bleu, n’a pas respiré pendant six minutes, et a été emmené directement aux soins intensifs.

Les médecins ont dit par erreur à Jana que sa fille était atteinte du syndrome de Down. Bien que ce ne soit pas le cas, le bébé a été renvoyé chez lui avec un moniteur cardiaque, et on a dit à Jana qu’elle avait besoin d’une intervention précoce. Un an plus tard, Jana a écrit une lettre à l’hôpital pour décrire la mauvaise expérience vécue, lors de son accouchement. Bien qu’elle n’ait pas demandé de compensation, l’hôpital lui a envoyé un chèque de plus de 34 000 euros comme remboursement partiel pour l’accouchement.

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