Pourquoi les Américaines donnent-elles naissance dans un lit?

Il y a quelques années, j’ai visité Dar a Luz Birth & Health Center, le seul centre d’accouchement indépendant du Nouveau-Mexique.

Ce n’est pas du tout comme les imposants hôpitaux urbains où j’ai passé ma carrière. Situé dans une vallée à l’extérieur d’Albuquerque, Dar a Luz ressemble davantage à une ferme en terre. Sur le périmètre, une clôture en bois entoure une cour ensoleillée avec un jardin de rocaille et un chemin où les futures mères peuvent marcher pendant le déroulement de leur accouchement.

À l’intérieur, les salles d’accouchement sont baignées par la même lumière naturelle, avec des espaces ouverts conçus pour encourager un mouvement continu. Les lits se trouvent dans les coins des chambres, plutôt que d’être l’élément central. Abigail Lanin Eaves, directrice exécutive du centre de maternité et infirmière-sage-femme diplômée, a expliqué qu’à Dar a Luz, ses patientes marchent jusqu’à l’accouchement, et continuent généralement de le faire jusqu’à la naissance du bébé. Les lits sont destinés au repos après l’accouchement, rarement à la naissance ou à l’accouchement lui-même.

Chaque année, environ 20 000 Américains choisissent d’accoucher hors du lit, ce qui nécessite généralement d’accoucher hors des hôpitaux. Selon les centres américains de contrôle des maladies, des centres tels que Daring to Give Birth sont devenus 83 % plus populaires au cours de la dernière décennie, même si la grande majorité des Américains choisissent encore d’accoucher en étant allongés, sur le dos, les genoux relevés, les jambes écartées et les pieds en l’air.

J’ai mis au monde des milliers de bébés avant de me demander pourquoi.

En tant qu’obstétricien/gynécologue, cette posture m’est familière. Elle maximise l’exposition du bassin lors des examens de bureau et des procédures gynécologiques. Par extension, cela semble également avoir un sens pour l’accouchement, en particulier de mon point de vue de médecin. Le travail de garde sur le terrain peut être épuisant, une course constante d’un lit à l’autre. Le fait que les personnes dont je m’occupe soient allongées dans leur lit me permet de m’asseoir, d’optimiser mon éclairage et de limiter la tension sur mon dos et mes yeux.

Mais bien que cela me convienne, peu de personnes sans médicaments choisiraient d’accoucher de cette façon. En l’absence d’anesthésie, ce serait trop inconfortable. Le mouvement est une façon instinctive de faire face à l’inconfort de l’accouchement. Le fait de rester debout semble également faciliter le déroulement des accouchements et, aidé par la gravité, la descente du bébé dans le canal de naissance. En revanche, les études d’IRM suggèrent que la position sur le dos peut réduire considérablement le trajet du bébé à travers le bassin.

Cependant, en disposant d’une anesthésie, il est difficile, voire impossible, de se tenir debout et de marcher pendant le déroulement de la naissance. Pour désactiver les récepteurs de la douleur du corps, il faut déconnecter nos terminaisons nerveuses de nos perceptions, un processus qui peut éliminer notre capacité à bouger, à nous souvenir de ce qui s’est passé, ou les deux. L’anesthésie fonctionne en soulageant nos instincts les plus fondamentaux.

Ce dilemme met en opposition notre désir de confort et notre désir de contrôle.

Le « bienheureux » chloroforme

Au milieu du XIXe siècle, l’accouchement n’était pas un événement que beaucoup de femmes étaient désireuses de vivre activement. Dans des circonstances désespérées, on demandait souvent aux médecins de sauver chirurgicalement des naissances en utilisant la force brute, de placer des pinces métalliques sur la tête du bébé alors qu’il était encore dans le canal de naissance et de tirer vigoureusement. Même pour les mères les plus fortes, il aurait été impossible de rester debout.

En revanche, l’inhalation de chloroforme, un anesthésique précoce, les laissait instantanément dans un état « onirique », lâche et silencieux, se réveillant des heures plus tard, paisiblement et avec peu de souvenirs de ce qui s’était passé.

Le chloroforme a été très bien accueilli, obtenant même le soutien de la reine Victoria elle-même, qui l’a qualifié de « bienheureux ». Mais la méthode rudimentaire d’administration (inhalation des vapeurs d’un chiffon) a conduit à un dosage dangereusement inégal. Si elle était administrée trop peu, la femme restait éveillée et souffrait. Cependant, si on leur en donne trop, elles pouvaient cesser de respirer de façon permanente. L’anesthésie étant devenue courante, de nombreuses personnes ont fait une overdose et sont mortes.

Une solution à ce problème est apparue au début du XXe siècle. Les mêmes effets de l’anesthésie inhalée pouvaient être obtenus avec une combinaison de morphine et de scopolamine, qui sont des drogues intraveineuses pouvant être soigneusement dosées dans une seringue. Cette nouvelle forme d’anesthésie injectable a été commercialisée de manière attrayante pour les femmes enceintes sous le nom de « sommeil crépusculaire ». Et dans les années 1930, elle est devenue l’approche incontournable de l’accouchement aux États-Unis.

Cruauté dans les maternités

Puis, en 1958, le Ladies Home Journal a édité une inquiétante série de lettres intitulée « Cruelty in Maternity Wards » (Cruauté dans les maternités). Dans ces lettres, des infirmières américaines ont raconté comment des femmes étaient au moment de leur accouchement. Elles étaient seules pendant des heures, attachées à leur lit et pleuraient « violemment », en se tortillant contre les sangles. À l’époque, les parents et les autres membres de la famille n’étaient pas autorisés à être présents dans les salles d’accouchement pour assister à la naissance. Sous forte sédation, les souvenirs des mères elles-mêmes étaient confus.

Le public américain a été horrifié par ces descriptions. Les femmes enceintes voulaient retrouver leur voix. Elles voulaient avoir la possibilité de donner leur avis. Elles voulaient davantage de contrôle.

Dans les années 1960, une technologie plus récente, l’anesthésie épidurale, offrait une alternative intéressante. Administrée au niveau de la colonne vertébrale, la péridurale empêche efficacement la connexion avec le cerveau, permettant aux mères de rester éveillées et alertes pendant l’accouchement, de faire part de leurs symptômes et de participer aux décisions concernant les soins. Mais elles exigent également des compensations différentes. Le médicament est étendu pour bloquer tous les nerfs qui transmettent et reçoivent des signaux vers et depuis le bassin et les cuisses. Ces nerfs servent de médiateur des sensations mais contrôlent également tous les muscles clés de cette région, de la vessie aux quadriceps.

Les femmes qui reçoivent une péridurale ne peuvent pas uriner seules. Un cathéter doit être placé pour les aider. Sinon, leur vessie se dilatera simplement comme un ballon. Elles ne peuvent pas non plus bouger leurs jambes efficacement et doivent rester au lit, généralement pendant de nombreuses heures. Les péridurales nécessitent une surveillance plus intensive. Et en éliminant la douleur qui constitue un obstacle, elles offrent la possibilité de multiplier les interventions.

Les mêmes épidurales utilisées pour les accouchements par voie naturelle peuvent être suffisamment dosées pour un large éventail d’interventions, y compris les césariennes.

Contrôle ou confort ?

Actuellement, plus de 70 % des femmes qui accouchent aux États-Unis reçoivent une péridurale, ce qui favorise un certain degré de confort par rapport au contrôle physique. Cependant, la popularité des centres d’accouchement et autres centres de naissance suggère qu’un nombre croissant semble choisir le compromis opposé : la participation et le mouvement plutôt que le recours au soulagement médical de la douleur.

Dans les centres d’accouchement, les épidurales ne sont pas disponibles et, par conséquent, l’accouchement semble nettement différent de l’équivalent hospitalier. Si la mère n’a pas nécessairement l’air à l’aise, ses mouvements et sa façon de penser ressemblent plus à un athlète qui réalise un exploit qu’à un patient qui subit une épreuve douloureuse. Les sages-femmes sont présentes en permanence pour apporter un soutien, un suivi attentif et une formation.

Il arrive que des complications se produisent pendant l’accouchement et que ces mères doivent être transférées à l’hôpital. Il faut pour cela accepter l’évolution des circonstances et déléguer une partie du contrôle aux obstétriciens et à la technologie médicale.

Mais l’attente de ces mères est d’avoir un contrôle absolu plutôt qu’un confort absolu. La plupart reconnaissent que le travail n’est pas totalement contrôlable ou totalement confortable. Comme peut-être toutes les femmes qui accouchent, elles cherchent simplement à comprendre les compromis et à avoir la possibilité d’abandonner le contrôle, ou le confort, selon leurs propres conditions.

Neel Shah est professeur assistant d’obstétrique, de gynécologie et de biologie de la reproduction à la Harvard Medical School. Cet article a été publié pour la première fois dans The Conversation.